新型コロナウイルス検査について

新型コロナウイルス 検査申し込みフォーム(LINEで送信)

検査の目的
(Purpose of the test)(必須)
いずれかをお選びください




※11:00予約は発熱等症状のある方もしくは海外渡航目的のPCR検査の予約になります。
希望の検査
(Inspection what you want)(必須)
     
検査希望日時
(Date of inspection)(必須)
/ /  

※曜日によって選択できない時間帯があります。

検査が必要な理由
(Reason for Diagnosis)(必須)
お名前
(Surname, Given names)(必須)
フリガナ
(Name in Japanese katakana)(必須)
カタカナでご入力ください
国籍
(Nationality)
外国籍の方はご入力ください
生年月日
(Date of Birth)(必須)
/ /

※検査希望日と混同しないようご注意ください。

性別
(Gender)(必須)
   
郵便番号と住所
(Post number and Address)(必須)
郵便番号(Post number):
郵便番号から住所を表示する
住所(Post Address):
連絡先
(Phone number and E-Mail)
電話番号(Phone number): (必須)

メールアドレス(E-Mail):

※メールアドレスを空欄にした場合、自動送信メールは届きません。

職業・勤務先
(Job, Workplace)(必須)
職業(Job):

勤務先(WorkPlace):
領収書の宛名
(Receipt Address)
領収書が必要な方はご入力ください
その他
(Other)
連絡事項やご希望などがあればご入力ください
※海外渡航時検査の方は以下の内容もご入力ください。
渡航先
(Destination)(必須)
渡航予定日
(Date of Travel)(必須)
渡航予定日:
/ /
出発予定時刻(Departure time):
:
出発予定の72時間前:
渡航予定便(Flight to use):

PCR検査希望日時
(Preferred date of PCR test)(必須)
 
陰性証明書の受け取り希望日
(Preferred date of receiving
the certificate)(必須)
   
陰性証明書の受け取り人
(Receiving the certificate)(必須)
   
※渡航先の入国条件はご自身でご確認ください。
※陰性証明書に決まった書式がある場合は予めご提示ください。
※海外渡航時のフォームにはまだ決まっていない部分は未定と記入してください。
※陰性証明書の受け渡しは,基本的には検査の翌日となります。
 11:00 PCR検査予約に限り,当日結果連絡の後17:00-18:00 で受け渡し予定です。
パスポート情報 (Passport Information) ※パスポートに記載されている通りにご入力ください
パスポート番号
(Passport No.)(必須)

(Surname)(必須)
※パスポート内の顔写真があるページの記載通り、英数字だけで入力してください。

(Given name)(必須)
※パスポート内の顔写真があるページの記載通り、英数字だけで入力してください。
国籍
(Nationality)(必須)
生年月日
(Date of Birth)(必須)
性別
(Sex)(必須)
有効期限
(Date of expiry)(必須)